न्यूरोपॅथिक वेदनांसाठी क्रॉस-लिंक्ड हायलुरोनिक ऍसिडचे इंजेक्शन

पोस्टऑपरेटिव्ह न्यूरोपॅथिक वेदना ही एक सामान्य समस्या आहे, जरी रुग्ण सर्वोत्तम स्थितीत असला तरीही.मज्जातंतूच्या दुखापतीच्या इतर प्रकारांप्रमाणे, शस्त्रक्रियेनंतर न्यूरोपॅथिक वेदना उपचार करणे कठीण आहे आणि सामान्यत: सहायक वेदनाशामकांवर अवलंबून असते, जसे की अँटीडिप्रेसस आणि अँटीकॉनव्हलसंट्स आणि मज्जातंतू अवरोधक.मी व्यावसायिकरित्या उपलब्ध क्रॉस-लिंक्ड हायलुरोनिक ऍसिड (रेस्टिलेन आणि जुवेडर्म) वापरून एक उपचार विकसित केला आहे, जो दुष्परिणामांशिवाय दीर्घकाळ टिकणारा, लक्षणीय आराम देतो.
नॅशनल हार्बर, मेरीलँड येथील अमेरिकन ऍकॅडमी ऑफ पेन मेडिसिनच्या 2015 च्या वार्षिक बैठकीत न्यूरोपॅथिक वेदनांवर उपचार करण्यासाठी क्रॉस-लिंक्ड हायलुरोनिक ऍसिडचा प्रथमच वापर करण्यात आला.1 34-महिन्याच्या पूर्वलक्षी चार्ट पुनरावलोकनामध्ये, 15 न्यूरोपॅथिक वेदना रुग्ण (7 महिला, 8 पुरुष) आणि 22 वेदना सिंड्रोमचा अभ्यास केला गेला.रुग्णांचे सरासरी वय 51 वर्षे होते आणि वेदनांचा सरासरी कालावधी 66 महिने होता.उपचारापूर्वी सरासरी व्हिज्युअल अॅनालॉग स्केल (VAS) वेदना स्कोअर 7.5 गुण होते (10 पैकी).उपचारानंतर, व्हीएएस 10 गुणांवर घसरला (1.5 पैकी), आणि माफीचा सरासरी कालावधी 7.7 महिने होता.
मी माझ्या मूळ कार्याची ओळख करून दिल्यापासून, मी समान वेदना सिंड्रोम असलेल्या 75 रूग्णांवर उपचार केले आहेत (म्हणजे, पोस्ट-हर्पेटिक न्यूराल्जिया, कार्पल टनल आणि टार्सल टनल सिंड्रोम, बेल्स पॅरालिटिक टिनिटस, डोकेदुखी इ.).कामाच्या ठिकाणी क्रिया करण्याच्या संभाव्य यंत्रणेमुळे, मी हे उपचार क्रॉस-लिंक्ड न्यूरल मॅट्रिक्स ऍनाल्जेसिया (XL-NMA) म्हणून नियुक्त केले आहे.2 मी गर्भाशयाच्या मणक्याच्या शस्त्रक्रियेनंतर सतत मान आणि हात दुखत असलेल्या रुग्णाचा केस रिपोर्ट देतो.
Hyaluronic acid (HA) एक प्रोटीओग्लायकन आहे, एक रेखीय anionic polysaccharide 3 जो ग्लुकोरोनिक ऍसिड आणि N-acetylglucosamine च्या पुनरावृत्ती युनिट्सने बनलेला आहे.हे नैसर्गिकरित्या त्वचेच्या बाह्य पेशी मॅट्रिक्स (ECM) (56%), 4 संयोजी ऊतक, उपकला ऊतक आणि मज्जातंतू ऊतकांमध्ये असते.4,5 निरोगी ऊतींमध्ये, त्याचे आण्विक वजन 5 ते 10 दशलक्ष डाल्टन (Da)4 असते.
क्रॉस-लिंक्ड HA हे FDA द्वारे मंजूर केलेले व्यावसायिक कॉस्मेटिक आहे.हे Juvéderm6 (Allergan द्वारे उत्पादित, HA सामग्री 22-26 mg/mL, आण्विक वजन 2.5 दशलक्ष डाल्टन) 6 आणि Restylane7 (Galderma द्वारे निर्मित) या ब्रँड अंतर्गत विकले जाते आणि HA सामग्री 20 mg/ Milliliters आहे, आण्विक वजन आहे. 1 दशलक्ष डाल्टन.8 जरी HA चे नैसर्गिक नॉन-क्रॉसलिंक केलेले स्वरूप एक द्रव आहे आणि ते एका दिवसात चयापचय केले जाते, HA च्या आण्विक क्रॉसलिंक्स त्याच्या वैयक्तिक पॉलिमर साखळ्या एकत्र करतात आणि व्हिस्कोइलेस्टिक हायड्रोजेल तयार करतात, त्यामुळे त्याचे सेवा आयुष्य (6 ते 12 महिने) आणि आर्द्रता शोषण्याची क्षमता त्याच्या वजनाच्या 1,000 पट पाणी शोषून घेऊ शकते.५
एप्रिल 2016 मध्ये एक 60 वर्षांचा माणूस आमच्या कार्यालयात आला. C3-C4 आणि C4-C5 पोस्टरियरी सर्वाइकल डीकंप्रेशन, पोस्टरियर फ्यूजन, स्थानिक ऑटोट्रांसप्लांटेशन आणि पोस्टरियर सेगमेंटल इंटर्नल फिक्सेशन मिळाल्यानंतर, मान चालूच राहिली आणि द्विपक्षीय हात दुखू लागला.C3, C4 आणि C5 वर दर्जेदार स्क्रू.एप्रिल 2015 मध्ये त्याच्या मानेला दुखापत झाली होती, जेव्हा तो कामावर मागे पडला तेव्हा त्याच्या मानेवर त्याच्या डोक्याला मार लागला आणि त्याच्या मानेला ठोठावला.
ऑपरेशननंतर, त्याचे वेदना आणि सुन्नपणा अधिकाधिक गंभीर होत गेला आणि त्याच्या हाताच्या आणि मानेच्या मागील भागात सतत तीव्र जळजळ होत होती (आकृती 1).त्याच्या मानेच्या वळणाच्या वेळी, त्याच्या मानेपासून आणि मणक्यापासून त्याच्या वरच्या आणि खालच्या अंगांपर्यंत तीव्र विजेचे धक्के बसले.उजव्या बाजूला झोपताना, हात सुन्न होणे सर्वात तीव्र असते.
संगणित टोमोग्राफी (CT) मायलोग्राफी आणि रेडिओग्राफी (CR) चाचण्या केल्यानंतर, C5-C6 आणि C6-C7 येथे ग्रीवाच्या सेगमेंटल विकृती आढळून आल्या, ज्यामुळे हातातील सतत वेदना आणि मानेच्या वळणाच्या वेदनांच्या अधूनमधून यांत्रिक स्वरूपाचे समर्थन होईल (उदा. दुय्यम न्यूरोपॅथिक आणि पाठीच्या वेदना अवस्था आणि तीव्र C6-C7 रेडिक्युलोपॅथी).
विशिष्ट जखम द्विपक्षीय मज्जातंतूंच्या मुळांवर आणि समोरील पाठीच्या कण्यातील संबंधित भागांवर परिणाम करतात, यासह:
स्पाइन सर्जनने सल्ला स्वीकारला, परंतु त्यांना असे वाटले की दुसर्या ऑपरेशनसाठी काहीही देऊ शकत नाही.
एप्रिल 2016 च्या अखेरीस, रुग्णाच्या उजव्या हाताला Restylane (0.15 mL) उपचार मिळाले.20 गेज सुईने पोर्ट ठेवून आणि नंतर बोथट टिपसह 27 गेज मायक्रोकॅन्युला (डर्मास्कुल्प्ट) घालून इंजेक्शन केले जाते.तुलनेसाठी, डाव्या हातावर 2% शुद्ध लिडोकेन (2 एमएल) आणि 0.25% शुद्ध बुपिवाकेन (4 एमएल) च्या मिश्रणाने उपचार केले गेले.प्रति साइट डोस 1.0 ते 1.5 एमएल आहे.(या प्रक्रियेवरील चरण-दर-चरण सूचनांसाठी, साइडबार पहा.) 9
काही सुधारणांसह, इंजेक्शनची पद्धत मध्यवर्ती मज्जातंतू (MN), ulnar nerve (UN) आणि शारीरिक स्तरावर वरवरच्या रेडियल नर्व्ह (SRN) च्या मनगट स्तरावरील पारंपारिक मज्जातंतू ब्लॉक सारखीच आहे.स्नफ बॉक्स - अंगठा आणि मधले बोट यांच्यामध्ये तयार झालेला हाताचा त्रिकोणी भाग.ऑपरेशननंतर चोवीस तासांनंतर, रुग्णाला उजव्या हाताच्या चौथ्या आणि पाचव्या बोटांच्या तळव्यामध्ये सतत बधीरता आढळली परंतु वेदना होत नाहीत.पहिल्या, दुसर्‍या आणि तिसर्‍या बोटांमधील बहुतेक सुन्नपणा नाहीसा झाला, परंतु बोटांच्या टोकांमध्ये अजूनही वेदना होती.वेदना गुण, 4 ते 5).हाताच्या मागील बाजूची जळजळ पूर्णपणे कमी झाली आहे.एकूणच, त्याला 75% ची सुधारणा जाणवली.
4 महिन्यांत, रुग्णाच्या लक्षात आले की त्याच्या उजव्या हातातील वेदना अजूनही 75% ते 85% पर्यंत सुधारली आहे आणि 1 आणि 2 बोटांची बाजू सुन्नता सहन करण्यायोग्य आहे.कोणतीही प्रतिकूल प्रतिक्रिया किंवा परिणाम नाहीत.टीप: डाव्या हाताला स्थानिक भूल दिल्याने कोणताही आराम ऑपरेशननंतर 1 आठवड्यानंतर सोडवला गेला आणि त्याची वेदना त्या हाताच्या बेसलाइन पातळीवर परत आली.विशेष म्हणजे, रुग्णाच्या लक्षात आले की स्थानिक भूल देण्याच्या इंजेक्शननंतर डाव्या हाताच्या वरच्या बाजूला जळजळ आणि सुन्नपणा कमी झाला असला तरी त्याची जागा अतिशय अप्रिय आणि त्रासदायक सुन्नतेने घेतली.
आधी सांगितल्याप्रमाणे, रुग्णाने नोंदवले की XL-NMA प्राप्त केल्यानंतर, उजव्या हातातील न्यूरोपॅथिक वेदना लक्षणीयरीत्या सुधारली गेली.ऑगस्ट 2016 च्या अखेरीस रुग्णाने पुन्हा भेट दिली, जेव्हा त्याने सांगितले की जुलै 2016 च्या उत्तरार्धात सुधारणा कमी होऊ लागली. त्याने उजव्या हातासाठी वर्धित XL-NMA हस्तक्षेप तसेच डाव्या हातासाठी आणि गर्भाशय ग्रीवासाठी XL-NMA उपचार प्रस्तावित केले. -ब्रेकियल क्षेत्र-द्विपक्षीय, समीपस्थ खांदा, C4 क्षेत्र आणि C5-C6 पातळी.
रुग्णाने ऑक्टोबर 2016 च्या मध्यात पुन्हा भेट दिली. त्याने नोंदवले की ऑगस्ट 2016 मध्ये हस्तक्षेप केल्यानंतर, सर्व वेदनादायक भागात त्याच्या जळजळ वेदना कायम राहिल्या आणि पूर्णपणे आराम झाला.त्याच्या मुख्य तक्रारी तळव्याच्या पृष्ठभागावर आणि हाताच्या मागील बाजूस निस्तेज/तीव्र वेदना (वेगवेगळ्या वेदना संवेदना-काही तीक्ष्ण असतात आणि काही निस्तेज असतात, त्यात गुंतलेल्या तंत्रिका तंतूंवर अवलंबून असतात) आणि मनगटाभोवती घट्टपणा.त्याच्या मानेच्या मणक्याच्या मज्जातंतूंच्या मुळांना हानी झाल्यामुळे हा तणाव होता, ज्यामध्ये हातातील सर्व 3 मुख्य नसा (SRN, MN आणि UN) तयार करणारे तंतू समाविष्ट होते.
रुग्णाला मानेच्या मणक्याच्या रोटेशनल रेंज ऑफ मोशन (ROM) मध्ये 50% वाढ आणि C5-C6 आणि C4 प्रॉक्सिमल खांद्याच्या क्षेत्रामध्ये मानेच्या आणि हाताच्या वेदनांमध्ये 50% घट दिसून आली.त्यांनी द्विपक्षीय MN आणि SRN च्या XL-NMA वाढीचा प्रस्ताव दिला - UN आणि मान-ब्रेकियल क्षेत्र उपचाराशिवाय सुधारले गेले.
तक्ता 1 कृतीच्या प्रस्तावित बहु-घटकीय यंत्रणेचा सारांश देते.ते वेळ-वेगवेगळ्या अँटी-नोसिसेप्शनच्या जवळच्या नुसार रँक केले जातात - इंजेक्शननंतर पहिल्या 10 मिनिटांत सर्वात थेट परिणामापासून ते काही प्रकरणांमध्ये एक वर्ष किंवा त्याहून अधिक काळ दिसलेल्या चिरस्थायी आणि दीर्घकाळापर्यंत आराम.
सीएल-एचए भौतिक संरक्षणात्मक अडथळा म्हणून कार्य करते, एक कंपार्टमेंट बनवते, सी फायबर आणि रीमॅक बंडल ऍफेरंट्समध्ये उत्स्फूर्त क्रियाकलाप सक्रिय करते, तसेच कोणत्याही असामान्य nociceptive ephapse.10 CL-HA च्या polyanionic स्वभावामुळे, त्याचे मोठे रेणू (500 MDA ते 100 GDa) त्याच्या नकारात्मक चार्जच्या परिमाणामुळे क्रिया क्षमता पूर्णपणे विध्रुवीकरण करू शकतात आणि कोणत्याही सिग्नलचे प्रसारण रोखू शकतात.LMW/HMW जुळत नसलेल्या सुधारणेमुळे TNFα-उत्तेजित जनुक 6 प्रोटीन नियमन क्षेत्राचा दाह होतो.हे एक्स्ट्रासेल्युलर न्यूरल मॅट्रिक्सच्या स्तरावर इम्यून न्यूरल क्रॉसस्टॉक डिसऑर्डर स्थिर आणि पुनर्संचयित करते आणि मूलभूतपणे तीव्र वेदना कारणीभूत मानल्या जाणाऱ्या घटकांना प्रतिबंधित करते.11-14
मूलत:, एक्स्ट्रासेल्युलर न्यूरल मॅट्रिक्स (ECNM) इजा किंवा दुखापतीनंतर, स्पष्ट क्लिनिकल जळजळ होण्याचा प्रारंभिक तीव्र टप्पा असेल, ज्यामध्ये ऊतकांची सूज आणि Aδ आणि C फायबर नोसीसेप्टर्स सक्रिय होईल.तथापि, एकदा ही स्थिती क्रॉनिक झाली की, ऊतींची जळजळ आणि रोगप्रतिकारक मज्जातंतू क्रॉसस्टॉक चिकाटीने परंतु उप-क्लिनिकल बनतील.क्रॉनिकायझेशन पुन्हा-प्रवेशाद्वारे आणि सकारात्मक अभिप्राय लूपद्वारे होईल, ज्यामुळे प्रो-इंफ्लेमेटरी, पूर्व-वेदना स्थिती राखून ठेवली जाईल आणि उपचार आणि पुनर्प्राप्ती टप्प्यात प्रवेश प्रतिबंधित होईल (तक्ता 2).LMW/HMW-HA जुळत नसल्यामुळे, ते स्वयं-टिकाऊ असू शकते, जे CD44/CD168 (RHAMM) जनुकांच्या विकृतीचा परिणाम असू शकते.
यावेळी, CL-HA चे इंजेक्शन LMW/HMW-HA जुळत नाही आणि रक्ताभिसरणात व्यत्यय आणू शकतो, ज्यामुळे इंटरल्यूकिन (IL)-1β आणि TNFα TSG-6 ला सूज नियंत्रित करण्यासाठी प्रवृत्त करू शकते, LMW-चे नियमन आणि कमी-नियमन करून. HA आणि CD44.हे नंतर ECNM विरोधी दाहक आणि वेदनाशामक टप्प्यात सामान्य प्रगती करण्यास अनुमती देते, कारण CD44 आणि RHAMM (CD168) आता HMW-HA शी योग्यरित्या संवाद साधण्यास सक्षम आहेत.ही यंत्रणा समजून घेण्यासाठी, तक्ता 2 पहा, जे ECNM दुखापतीशी संबंधित सायटोकाइन कॅस्केड आणि न्यूरोइम्युनोलॉजीचे वर्णन करते.
सारांश, CL-HA ला HA चे सुपर-जायंट डाल्टन फॉर्म मानले जाऊ शकते.त्यामुळे, याने शरीराची HMW-HA पुनर्प्राप्ती आणि उपचार आण्विक जीवशास्त्र मानक कार्ये वारंवार वर्धित आणि राखली आहेत, यासह:
माझ्या सहकार्‍यांशी या प्रकरणाच्या अहवालावर चर्चा करताना, मला अनेकदा विचारले गेले, "परंतु मानेच्या जखमेपासून दूर असलेल्या परिधीय उपचारांमध्ये परिणाम कसा बदलतो?"या प्रकरणात, प्रत्येक सीआर आणि सीटी मायलोग्राफीचे ज्ञात जखम रीढ़ की हड्डीच्या C5-C6 आणि C6-C7 (अनुक्रमे C6 आणि C7 चेता मुळे) च्या स्तरावर ओळखले जातात.हे घाव मज्जातंतूच्या मुळास आणि पाठीच्या कण्यातील आधीच्या भागाला इजा करतात, म्हणून ते रेडियल नर्व्ह रूट आणि पाठीच्या कण्यातील ज्ञात स्त्रोताचा जवळचा भाग आहेत (म्हणजे C5, C6, C7, C8, T1).आणि, अर्थातच, ते हातांच्या पाठीवर सतत जळत्या वेदनांना समर्थन देतील.तथापि, हे अधिक समजून घेण्यासाठी, इनकमिंग इनकमिंग या संकल्पनेचा विचार केला पाहिजे.16
एफेरेंट न्यूराल्जिया म्हणजे, "...शरीराच्या भागामध्ये बाह्य हानिकारक उत्तेजना (हायपोएल्जेसिया किंवा ऍनाल्जेसिया) कमी किंवा असंवेदनशीलता असूनही, दुखापतीच्या शरीराच्या दूरच्या भागात तीव्र उत्स्फूर्त वेदना."16 हे मेंदू, रीढ़ की हड्डी आणि परिधीय नसांसह मध्यवर्ती आणि परिधीय दोन्ही मज्जासंस्थेला झालेल्या कोणत्याही नुकसानीमुळे होऊ शकते.परिघापासून मेंदूपर्यंत माहितीच्या नुकसानीमुळे अभिवाही मज्जातंतू असल्याचे मानले जाते.विशेषत: स्पिनोथॅलेमिक ट्रॅक्टद्वारे कॉर्टेक्सपर्यंत पोहोचणाऱ्या अभिवाही संवेदी माहितीमध्ये व्यत्यय येतो.या बंडलच्या डोमेनमध्ये थॅलेमसमध्ये केंद्रित वेदना किंवा nociceptive इनपुटचे प्रसारण समाविष्ट आहे.जरी नेमकी यंत्रणा अद्याप समजलेली नसली तरी, मॉडेल हातातील परिस्थितीसाठी अतिशय योग्य आहे (म्हणजे, ही मज्जातंतूची मुळे आणि पाठीचा कणा विभाग रेडियल मज्जातंतूशी पूर्णपणे संबंधित नाहीत).
म्हणून, रुग्णाच्या हाताच्या मागील बाजूस जळत्या वेदनांवर ते लागू करणे, तक्ता 1 मधील यंत्रणा 3 नुसार, साइटोकाइन कॅस्केड (तक्ता 2) ची प्रो-इंफ्लेमेटरी, पूर्व-हानीकारक स्थिती सुरू करण्यासाठी दुखापत होणे आवश्यक आहे.हे प्रभावित मज्जातंतू मुळे आणि पाठीचा कणा खंडांना शारीरिक नुकसान होईल.तथापि, ECNM ही एक सतत आणि पसरलेली न्यूरोइम्यून अस्तित्व आहे जी सर्व तंत्रिका संरचनांना घेरते (म्हणजे संपूर्ण आहे), प्रभावित C6 आणि C7 चेता मुळे आणि पाठीचा कणा खंडांचे प्रभावित संवेदी न्यूरॉन्स सतत असतात आणि अवयव संपर्क आणि न्यूरोइम्यून संपर्क. दोन्ही हातांचा मागचा भाग.
म्हणून, अंतरावरील नुकसान मूलत: अंतरावरील प्रॉक्सिमल ECNM च्या विचित्र प्रभावाचा परिणाम आहे.15 यामुळे CD44, CD168 (RHAMM) HATΔ शोधून काढेल, आणि IL-1β, IL-6 आणि TNFα दाहक साइटोकिन्स सोडेल, जे योग्य असेल तेव्हा डिस्टल सी फायबर आणि Aδ nociceptors सक्रिय करतात आणि राखतात (टेबल 2, #3) .दूरच्या SRN च्या आसपास ECNM च्या नुकसानीमुळे, XL-NMA चा आता यशस्वीरित्या CL-HA LMW/HMW-HA विसंगत सुधारणा आणि ICAM-1 (CD54) दाह नियमन (टेबल 2, # 3-) साध्य करण्यासाठी योग्य हस्तक्षेपासाठी वापरला जाऊ शकतो. #5 सायकल).
तरीही, सुरक्षित आणि तुलनेने कमीत कमी आक्रमक उपचारांद्वारे गंभीर आणि हट्टी लक्षणांपासून विश्वासार्हपणे चिरस्थायी आराम मिळवणे खरोखरच समाधानकारक आहे.हे तंत्र सामान्यतः कार्यान्वित करणे सोपे असते आणि सर्वात आव्हानात्मक पैलू म्हणजे संवेदी तंत्रिका, न्यूरल नेटवर्क आणि लक्ष्याभोवती टोचले जाणारे सब्सट्रेट ओळखणे.तथापि, सामान्य नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तींवर आधारित तंत्रज्ञान मानकीकरणासह, हे कठीण नाही.